La atención sanitaria de las personas trans en la infancia y adolescencia en Andalucía: el proceso asistencial integrado, y lo que reclamamos de los grupos parlamentarios

AUTOR: JAVIER MALDONADO.

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La Organización Mundial de la Salud define la Salud de la siguiente forma: La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. En el caso de las personas trans, esto es, de las personas cuya identidad sexual no se corresponde con el sexo asignado al nacer, su salud integral durante su infancia y adolescencia, su bienestar emocional, en primer lugar exige evitar cualquier concepción patologizante de la transexualidad, de forma que en ningún caso ni bajo ninguna excusa se condicione su atención sanitaria relativa a la transexualidad a que un tercero desde Salud Mental “acredite” su identidad sexual. Y en segundo término, aquella salud integral suele necesitar (pero no siempre, ni puede ser condición para el reconocimiento de su identidad) que se les administre un tratamiento bloqueador al inicio de la pubertad, y un tratamiento hormonal cruzado que les permita un desarrollo corporal equivalente al de sus iguales. Junto a lo anterior, por supuesto los procedimientos y el uso del lenguaje en los mismos deben ser absolutamente respetuosos con la identidad sexual de la persona, y con lo que significa la transexualidad, de modo que en ningún caso es admisible referirse a una niña trans como niño o varón, ni como niño que quiere ser  niña, porque era una niña desde que nació, aunque se le asignara un sexo registral que nunca ha coincidido con su identidad sexual.

Varias Comunidades Autónomas están abordando la atención sanitaria a las personas trans, generalmente con la voluntad política de conseguir los objetivos antes mencionados, articulando procedimientos que sustituyan a los nefastos y anacrónicos criterios contenidos en las Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la transexualidad del Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la SEEN y en las Normas de atención para la salud de personas trans de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero de 2012. Sin embargo, en ocasiones aquel objetivo de procurar la salud integral de los y las menores trans no se consigue del todo, sino que por desgracia se detectan ciertas rémoras de ese pasado que concebía la transexualidad como una patología, que debía ser objeto de categorización y atención médica siguiendo un Norte distinto al del bienestar físico, mental y social de cada persona. El caso más flagrante lo hemos encontrado en la Guía de atención integral a las personas transexuales. Actuaciones recomendadas desde los ámbitos educativo, social y sanitario de Euskadi, de 2016, que siguiendo la patologizante Ley 14/2012, de 28 junio, de no discriminación de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales del País Vasco, condiciona la atención sanitaria especializada a la previa “identificación” o “verificación” de la condición de persona transexual por salud mental. El respeto a la dignidad personal y a la integridad moral de las personas trans no es compatible con ningún tipo de diagnóstico, o alguno de los eufemismos como “evaluación”, “valoración” o “verificación”, como condición previa a que puedan recibir la atención médica que en cada caso puedan necesitar. Resulta incongruente defender la despatologización y al mismo tiempo exigir ese previo diagnóstico, aunque se presente con algún eufemismo.

En los últimos años, la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía ha venido desarrollando las previsiones contenidas en la Ley 2/2014, de 8 de julio, integral para la no discriminación por motivos de identidad de género y reconocimiento de los derechos de las personas transexuales de Andalucía. Primero se articularon los procedimientos de derivación desde Atención Primaria a los equipos multidisciplinares de carácter provincial que se crean y que gravitan sobre los profesionales de la endocrinología, en coherencia con la despatologización que implanta aquella Ley, previendo que sólo estará indicada la interconsulta a la Unidad de Salud Mental si se detectara alguna psicopatología. Estos procedimientos se articulan por separado, según si la persona está o no en edad pediátrica: Instrucciones a los Centros Sanitarios del SSPA para la organización asistencial de la atención de las personas transexuales de Andalucía, 26 de febrero de 2015; Instrucciones a los Centros Sanitarios de SSPA para la organización asistencial  de la organización a las personas transexuales menores de 14 años de Andalucía, 17 de marzo de 2016. Luego se articuló un elogiable sistema que permite el cambio de nombre en las tarjetas sanitarias para aquellas personas, en especial las menores de edad, cuyos Registro Civil no autorice los cambios de nombre: Procedimiento de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud sobre el cambio de nombre de personas transexuales en la Base de Datos de Usuarios de Andalucía (BDU) y emisión de documentos de acreditación, 6 de junio de 2016.

Ahora se acaban de publicar dos documentos de trabajo, aprobados por el Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía el día 24 de enero de 2017, bajo la forma de Proceso Asistencial Integrado, que es el tipo de documento que se utiliza en el Sistema Sanitario Público de Andalucía para articular, a modo de herramienta, los diferentes procesos asistenciales de manera integral, aportando las recomendaciones clínicas necesarias en forma de guías de práctica clínica en las que basar las decisiones clínicas, evitando la variabilidad de las actuaciones. De nuevo se distinguen dos categorías de destinatarios en función de su edad: el Proceso Asistencial Integrado para la atención sanitaria a personas trans en la infancia y adolescencia (PAI PTIA), y el Proceso Asistencial Integrado para la atención sanitaria a personas transexuales adultas.

En el caso del Proceso Asistencial Integrado para la atención sanitaria a personas trans en la infancia y adolescencia (PAI PTIA) en Andalucía, se podía haber conseguido un excelente protocolo sanitario por la confluencia de voluntades entre profesionales, gestores y colectivos, pero lamentablemente creemos que no ha sido así. Sin duda mejora sustancialmente la pésima situación de la que se partía, pero podría haber sido mucho mejor. Chrysallis, como asociación participante en la revisión externa del mismo, asume su parte de culpa por no haber sido capaz de convencer al equipo de autores/as de este PAI respecto de algunas observaciones que hemos realizado, tendentes (1) a garantizar que se vele por la salud integral de l@s menores trans, entendida como hace la OMS como el estado de completo bienestar físico, mental y social; (2) a desterrar todo atisbo de concepción patologizante de la transexualidad; y (3) a recoger un lenguaje que no pueda considerarse ofensivo hacia las personas trans. Veamos por separado cómo han quedado reflejado esos extremos en el PAI.

  • Salud integral de l@s adolescentes trans: el tratamiento hormonal en el PAI

Para muchas personas trans, el tratamiento bloqueador y el hormonal forman parte de una serie de herramientas que van a permitir el efectivo respeto de sus derechos fundamentales: dignidad, integridad moral y en definitiva y especialmente su salud integral (art. 43 Constitución). Estos tratamientos suelen ser imprescindibles para lograr la estabilidad emocional del o la menor, y su inclusión escolar y social entre sus iguales, por lo que no puede condicionarse a alcanzar cierta edad.

Consideramos que dado que para muchas personas es imprescindible, debe reconocerse legalmente el derecho a recibir ese tratamiento, y así lo han hecho ya las últimas leyes autonómicas promulgadas, en las que expresamente se reconoce a l@s menores trans el derecho a recibir tratamiento para el bloqueo hormonal al inicio de la pubertad para evitar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios no deseados; y el derecho a recibir tratamiento hormonal cruzado en el momento adecuado de la pubertad para favorecer que su desarrollo corporal se corresponda con el de las personas de su edad, a fin de propiciar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios deseados.

En el PAI se recoge como “Recomendación”, y se indica que “Se informará, específicamente, sobre la posibilidad de recibir tratamiento hormonal para evitar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios no deseados mediante bloqueadores de la pubertad, y/o tratamiento hormonal cruzado para propiciar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios deseados cuando se evidencie que el desarrollo corporal del menor no corresponde con el de su identidad sexual”. Respecto al tratamiento hormonal cruzado, tras concretar que “Se iniciará en función de la situación clínica concreta, teniendo en cuenta el sexo, la talla, la edad ósea, la edad de inicio del bloqueo para inducir una pubertad del sexo deseado”, incluye una remisión a una “cierta edad” que no concreta (“Adolescentes que han recibido tratamiento bloqueador previo, en los que a partir de cierta edad se les inducirá la pubertad según el género deseado”; sic: será “sexo sentido”). El tratamiento hormonal cruzado no puede supeditarse a haber alcanzado “cierta edad” (sea cual sea), sino que la referencia debe ser el bienestar del o la menor en relación a su desarrollo corporal frente a sus iguales, tal y como se recomienda en el PAI, y se reconoce como derecho en otras Comunidades.

En cuanto al bloqueo hormonal, en el PAI se indica que “Las/os niñas/os cuyo desarrollo puberal se encuentre ya iniciado, en estadio de Tanner II (botón mamario en niños transexuales), testículos con volumen igual o superior a 4 cc en niñas transexuales) serán derivados en un plazo no superior a 3-6 meses desde que se produzca dicha circunstancia”. Entendemos que dado que se conviene que el tratamiento de bloqueo hormonal debe comenzar en fase de Tanner II (algo que por cierto, salvo error por nuestra parte, no vemos mencionado en el PAI, aunque se indica que el momento óptimo de realizar la interconsulta a la UAPT se ha considerado en el estadio de Tanner II), es inadmisible admitir que se derive a endrocrinología hasta con un retraso de 3 a 6 meses.

  • Desterrar todo atisbo de concepción patologizante de la transexualidad

 

Es uno de los mayores obstáculos con que se encuentran las personas trans, porque por definición implica vulnerar sus derechos fundamentales además de estigmatizarlas. Como vestigio del pasado, o más bien lastre, no es raro encontrarnos con profesionales de la sanidad que mantienen (o aparentan) defender la despatologización de la transexualidad, pero a continuación de manera incongruente exigen que un profesional de salud mental “diagnostique” a esa persona. Por ello, las últimas disposiciones autonómicas en la materia, no se han limitado a proclamar la despatologización, sino que expresamente advierten que en ningún caso cabe condicionar la prestación de asistencia sanitaria especializada a las personas trans a que previamente se deban someter a examen psicológico o psiquiátrico.

En el PAI, como “recomendación de no hacer” figura Establecer como requisito previo a la terapia hormonal, la valoración por la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC)”. Sin perjuicio de esa recomendación, tras la Ley 2/2014 debe considerarse una prohibición, porque hacerlo es incompatible con la despatologización y vulnera derechos fundamentales de las personas trans.

Mientras que en las Instrucciones de derivación de 25 de febrero de 2015 y de 16 de marzo de 2016 se viene a indicar que si en algún caso se detectara psicopatología, estará indicada la interconsulta a la Unidad de Salud Mental Comunitaria, en el PAI nos encontramos con una previsión que nos inquieta, por el uso (abuso) que algun@s profesionales puedan hacer de ella, valiéndose además de la posición de dependencia en que se encuentra el usuario trans que demanda atención endocrinológica. Nos referimos a la contenida en el punto 5.5: “Se recomienda ofrecer, en el proceso de transición, el acompañamiento psicoemocional que requiera la persona en tratamiento hormonal por el profesional de Salud Mental de la UAPT”. En Atención Primaria es donde debe informarse al usuario de la posibilidad de demandar acompañamiento psicológico si lo precisa, en cualquier momento, no sólo cuando estén recibiendo tratamiento hormonal.

De manera sistemática no debe ofrecerse el acompañamiento psicológico, por las razones de dependencia expuestas y porque se corre el riesgo de trasladar a la persona trans que de ella se tiene una concepción patologizante. Esa previsión contrasta además con lo contemplado en el PAI para la Atención Sanitaria a Personas Transexuales Adultas, en el que cabalmente con una concepción no patologizante de la transexualidad, no se recomienda ofrecer acudir a Salud Mental, sino que se limita a indicar que en Atención Primaria (no en endocrinología) “En los casos en los que se sospeche ansiedad, depresión y/o somatización, se seguirá lo establecido en el Proceso Asistencial Integrado correspondiente (PAI ADS)”.

Aunque confiamos en que la generalidad de l@s profesionales no usará esta posible “recomendación” para imponer una concepción patologizante, no nos gusta esta previsión, seguiremos luchando por suprimirla en una futura revisión del PAI, y por supuesto como Asociación estaremos atentos y denunciaremos su mal uso.

De otro lado, como hemos advertido durante su tramitación, en el PAI existen vestigios de una concepción errónea de la transexualidad, y que en algunos casos se han incorporado al PAI al tomar como referencia lo previsto en las criticadas y criticables Normas de atención para la salud de personas trans de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero. Así:

  1. En el apdo. 2.7 se encomienda al Pediatra/Médico de Familia “Informar sobre la evolución de la identidad sexual desde la infancia hasta la edad adulta”.

Actualmente no existen estudios fiables sobre la evolución de la identidad sexual desde la infancia hasta la edad adulta, por lo que cualquier información que se dé al respecto carecerá del necesario rigor científico, y puede ser utilizada de manera tendenciosa a desincentivar el apoyo familiar a las personas trans menores de edad. La literatura científica extranjera sobre porcentajes de “reversión”, copiada de manera acrítica por algun@s autores nacionales, se ha demostrado que no sólo no es fiable, sino que está intencionadamente falseada.

  1. En el apdo. 2.12.1, entre los efectos favorables del bloqueo hormonal, se recogen cuatro que entendemos parten de un concepción errónea de la transexualidad: “Ayuda a consolidar su identidad sexual”; “Da más tiempo para que la persona explore su transexualidad y otras cuestiones del desarrollo”; “Permite ganar tiempo en busca del consenso entre el niño, su familia y el equipo médico”; “Facilita la transición cuando se decide continuar hacia la reasignación de sexo”.

Ese texto también se inspira en las patologizantes “Normas de atención para la salud de personas trans de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero”, y evidencia una concepción de la transexualidad infantil basada en que la identidad sexual de l@s menores trans es incierta, variable y reversible, cuando es tan cierta y estable como la de l@s menores a quienes sí se ha asignado al nacer un sexo coincidente con su identidad sexual. El objetivo de los bloqueadores no debe ser “ganar tiempo”, sino facilitar el bienestar general del menor que no desea que se desarrollen caracteres sexuales secundarios no deseados. Los bloqueadores no ayudan a consolidar la identidad sexual, porque no es algo susceptible de consolidación (en ninguna persona), e igualmente la transexualidad no es una situación susceptible de ser explorada. Y tampoco el tratamiento médico tiene por objetivo una “reasignación de sexo”, porque el sexo –la identidad sexual- es innato y por ello no susceptible de reasignación. Una mujer trans ha sido siempre mujer, aunque se le asignara el sexo registral hombre; y lo seguirá siendo con independencia de que decida o no someterse a tratamiento hormonal o cirugía genital.

  1. En el apdo. 4.6 “Se recomienda antes del inicio del tratamiento que de coexistir problemas médicos, psíquicos, sociales o familiares que puedan interferir con el mismo, éstos sean abordados para garantizar la elegibilidad. Debe constatarse que la situación del/la niño/a es suficientemente estable”.

El tratamiento hormonal es esencial para la salud integral de la mayoría de l@s menores trans; además, para la mayoría de las personas trans, la hormonación cruzada es decisiva para hacer efectiva su dignidad como persona. Por tanto, la efectividad de esos derechos y la consecución del bienestar de l@s menores trans no pueden estar condicionadas al cumplimiento de requisitos de “elegibilidad” que no sean los estrictamente sanitarios por existir incompatibilidad con el tratamiento hormonal. Si hay problemas familiares, psicológicos, etc., éstos no pueden anteponerse al tratamiento hormonal. Vemos que de nuevo se siguen las patologizantes y denigrantes “Normas de atención para la salud de personas trans de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero”, que vulneran el principio de prevalencia del interés superior del menor que rige en la materia. El interés superior siempre ha de ser el del menor, y no se vela por el interés del menor negándole el tratamiento que considera que necesita para su inclusión social y bienestar emocional. La resolución de aquellos problemas tendrá que encauzarse por los mecanismos oportunos (servicios sociales, defensor del menor, fiscalía, etc.). En el caso de los problemas psíquicos o inestabilidad emocional, probablemente se agravarán en caso de no iniciar el tratamiento hormonal.

  • Lenguaje no ofensivo hacia las personas trans

Nos consta que l@s autores del PAI han puesto empeño en el uso de una terminología no ofensiva, y en efecto en este punto hay que reconocer que el PAI supone un avance sustancial frente a la situación precedente, aunque en la versión inicialmente publicada se colaron algunos “gazapos” en la terminología que fueron rápidamente corregidos por la Consejería.

En conclusión:

  1. Hemos de reconocer la implicación de la Consejería de Salud con los menores trans, en un escenario inicial que no fue fácil al tener que implantarse un nuevo modelo de atención sanitaria que sustituyera al precedente, patologizante y que operaba con unas guías clínicas anacrónicas, aunque fueran de reciente publicación.
  1. Entendemos que el PAI para la atención sanitaria a personas trans en la infancia y adolescencia, aunque mejorable, supone un gran avance frente a la situación precedente. Estamos seguros que va a ser una gran herramienta para el cada vez mayor número de profesionales de la Salud Pública andaluza implicados en una atención a l@s menores trans no patologizante y tendente a la consecución de su salud integral. L@s menores atendidos por es@s profesionales están de enhorabuena.
  1. Ante la amplitud del PAI en las cuestiones apuntadas, Chrysallis estará vigilante, denunciará las malas prácticas y exigirá la salida de los equipos de quienes traten de imponer una concepción patologizante de la transexualidad, exigiendo bajo la apariencia de “recomendación” un previo “diagnóstico”, y retrasando injustificadamente el inicio de tratamientos hormonales bloqueadores y cruzados, conforme a antiguos criterios que deben entenderse superados por este PAI y que dañan irreversiblemente a l@s adolescentes trans.

La publicación de PAI no puede suponer dar por zanjado el tema sanitario trans. Nos consta que la voluntad de apoyo a l@s menores trans por parte de la Consejería se mantiene. Pero tenemos muchas cuestiones pendientes, y otras que mejorar.

Y en cuanto a los derechos y su reconocimiento legal: el PAI sólo contiene recomendaciones a l@s profesionales, no derechos de l@s usuari@s. Tras la promulgación de leyes LGTBI en comunidades como Extremadura, Madrid, Murcia, próximamente Valencia, se hace urgente incorporar al estatuto jurídico de l@s menores trans andaluces una serie de derechos en el ámbito sanitario, que sí prevén esas nuevas leyes y que no contempla la Ley 2/2014.

Por todo ello, reclamamos con más fuerza a los grupos parlamentarios andaluces, principalmente a los que han presentado Proposiciones de Ley (PSOE-A y Podemos Andalucía) que convengan en la necesidad de que la futura ley LGTBI andaluza reconozca a l@s menores trans andaluces, los mismos derechos que otras leyes autonómicas reconocen a est@s menores. Son unos derechos que se aprobaron por unanimidad por los parlamentos de Extremadura, Murcia, y por mayoría sin ningún voto en contra en Madrid. Los grupos parlamentarios andaluces no van a ser capaces de ponerse de acuerdo en que la futura Ley LGTBI (sea esa Ley o mediante una reforma de la Ley 2/2014), incorpore un artículo similar al siguiente, previsto en la Ley de la Región de Murcia:

Art. 15.3. Los menores trans tendrán derecho a:

  1. a) Recibir tratamiento para el bloqueo hormonal al inicio de la pubertad, situación que se determinará utilizando datos objetivos como la medición del nivel de estradiol y testosterona, la velocidad de crecimiento o la madurez de los ovarios y gónadas, para evitar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios no deseados.
  2. b) Recibir tratamiento hormonal cruzado en el momento adecuado de la pubertad para favorecer que su desarrollo corporal se corresponda con el de las personas de su edad, a fin de propiciar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios deseados.

Se trata de un precepto propuesto por el grupo parlamentario socialista en la Asamblea Regional de Murcia, y que contó con el voto favorable de todos los grupos parlamentarios. En Andalucía, ha sido Podemos quien ha propuesto incluir un precepto similar, y esperamos que todos los grupos sean conscientes de que l@s menores trans andaluces también deben tener reconocidos legalmente estos derechos, sin estar en peor condición que quienes residen en otras Comunidades. No hacerlo significaría condenar a estos adolescentes a tener que seguir estando a la buena voluntad del profesional que decida seguir o no las recomendaciones del PAI.

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