Luces y sombras en la “Guía de atención integral a las personas en situación de transexualidad”: las luces.

Aingeru Mayor
Presidente de Chrysallis Euskal Herria

En mayo se publicó la “Guía de atención integral a las personas en situación de transexualidad” del Gobierno Vasco en cuya redacción hemos participado muy activamente representantes de Chrysallis Euskal Herria.

Tanto el documento final elaborado como el proceso de redacción del mismo nos merecen una valoración muy positiva en algunas cuestiones y en otras, en cambio, una valoración muy crítica. En este escrito queremos dar a conocer las cuestiones que consideramos especialmente positivas, las “luces”.

Lo primero es poner en valor el proceso de redacción, tanto de los apartados introductorios, como del apartado sanitario, proceso en el que se ha realizado un esfuerzo enorme desde todas las partes (por un lado, los responsables y profesionales del Departamento de Salud y de Osakidetza y, por otro, los representantes de las asociaciones) para conseguir un texto consensuado y que incluya el máximo de conocimiento sobre la materia. Para ello, el diálogo constante y la empatía han sido imprescindibles, sobre todo para “desatascar” el proceso en algunos momentos que fueron muy complicados. El texto conseguido, por supuesto, no es el que hubiese redactado por su lado ninguna de las partes, pero incluye los mínimos exigidos por todas, sin pasar ninguna “línea roja” inasumible por alguna de las partes. Un proceso de diálogo en el que queremos agradecer la labor del coordinador del grupo de trabajo Pepe Quintas.

Desafortunadamente, este proceso de diálogo y consenso no se ha dado en la redacción ni del ámbito social, ni del educativo, cuestión que dejamos para cuando analicemos las “sombras” de esta Guía.

En cuanto al contenido de la Guía, valoramos muy positivamente muchas cuestiones que han quedado recogidas en la misma, y que hacen que esta Guía sea seguramente una de las guías institucionales más avanzadas que podemos encontrar en el ámbito internacional. Y no olvidemos que esta Guía incluye en el ámbito sanitario la Guía Clínica que marca la línea a seguir desde los Servicios de Salud, tanto en Atención Primaria como en la Unidad Especializada.

En los siguientes párrafos recogemos las aportaciones que consideramos más innovadoras o importantes de la Guía (algunas de ellas extraordinariamente innovadoras e importantes, teniendo en cuenta que se trata de una guía institucional), tal y como aparecen en la misma, y que esperamos que sirvan de referencia a futuras guías que se redacten en otras comunidades autónomas, e incluso en otros Estados.

Guía de atención integral a las personas en situación de transexualidad. Gobierno Vasco
http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/guia_transexualidad/es_def/adjuntos/guia_transexuales_es.pdf

Presentación

“La transexualidad no es un trastorno, ni una enfermedad mental, ni una sociopatía, es un hecho de diversidad, una variante más de la diversidad humana”

1. Introducción

“Conforme se avanza en la no discriminación, se van conociendo más personas transexuales y, sobre todo más niños y niñas.”

“Como profesionales de la educación, de los servicios sociales y de la salud, nuestros deberes morales con todas las personas son los de no hacerles daño, tratarles con igual consideración y respeto, procurar su mayor beneficio posible y todo esto respetando y teniendo en cuenta su autonomía, el libre desarrollo de su personalidad y su proyecto de vida. Estos deberes, que son universales y válidos para cualquier persona, ¿realmente los aplicamos y cumplimos en nuestra relación con personas transexuales?”

“El hecho de que a las personas que tienen una identidad sexual (su sexo sentido) distinta a la identidad asignada al nacer se les niegue su identidad, condiciona negativamente el libre desarrollo de su proyecto vital. Esta condición de transexualidad, todavía hoy, las hace vulnerables.”

“La vulnerabilidad exige responsabilidad, y hablar de responsabilidad es ya hablar de deber moral.
El ejercicio de esta responsabilidad exige el desarrollo de políticas públicas, educativas, sociales y sanitarias específicas.”

“Pero, como ya hemos dicho, la atención a las personas transexuales, además de un deber moral es una obligación legal. Más concretamente, la redacción de esta Guía es un mandato recogido en el artículo 9 del capítulo III (“atención sanitaria de las personas transexuales”) de la LEY 14/2012, de 28 de junio, de no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales.”

2. Marco conceptual

“La identidad sexual es la conciencia propia de cada persona de identificarse o sentir pertenencia a un sexo.”

“Sexo es lo que hace referencia al hecho de ser mujeres u hombres. Género es el conjunto de manifestaciones y valores que se asocian culturalmente a cada uno de los sexos.”

“Incluso el grado de intervención médico-quirúrgica a las que se suelen someter las personas transexuales también varía mucho. Se trata de aproximar los rasgos físicos (adecuando los caracteres sexuales primarios y secundarios) al sexo sentido, pero ¿hasta dónde?, ¿hasta lo máximo posible? No, hasta donde quiera, según la necesidad sentida, cada persona. Porque el grado de conformidad o de rechazo de cada persona con sus propios genitales y con sus caracteres sexuales secundarios es variable.”

2.3. Glosario de términos

“La transexualidad es una condición atribuible a algunas personas, por lo tanto el término transexual nunca debe utilizarse como sustantivo, siempre como adjetivo precedido de los sustantivos: persona, hombre, mujer, niño o niña, evitando así que la característica se convierta en etiqueta.”

“IDENTIDAD SEXUAL: Conciencia propia de pertenecer a un sexo.”

“SEXAR: Clasificar según sexo; hombre o mujer en los humanos; macho o hembra en los animales no humanos. Habitualmente la sexación (acto de sexar) se realiza al nacer en razón de los genitales. En los humanos, se debe rectificar la sexación, en su caso, en razón de la identidad sexual de cada persona, de su sexo sentido.”

“SEXO SENTIDO / SEXO PSICOLÓGICO: Sexo con el que una persona se siente identificada. Es el sexo con el que las demás personas deben identificarla y tratarla.”

“TRANSEXUALIDAD: Condición o circunstancia vital por la que la propia identificación sexual de una persona (su sexo sentido o psicológico) no corresponde con el asignado al nacer en atención a sus genitales.”

“HOMBRE TRANSEXUAL: Hombre sexado como niña al nacer. Hombre en situación de transexualidad.”

“MUJER TRANSEXUAL: Mujer sexada como niño al nacer. Mujer en situación de transexualidad.”

“HOMBRE/MUJER CISEXUAL: Hombre o mujer cuyo sexo sentido o psicológico coincide con el asignado al nacer.”

  1. Despatologización

“En realidad, las personas transexuales no demandan que se les atienda porque sufren una patología o un trastorno, sino por los obstáculos sociales que encuentran en el libre desarrollo de sus derechos más fundamentales y por el dolor y la angustia con que tales dificultades llenan sus vidas.”

“En lo concerniente al ámbito sanitario, el grupo de trabajo quiere manifestar el esfuerzo que se ha hecho, especialmente por médicos y médicas miembros del grupo, para conseguir redactar una guía clínica (tal y como ordena la Ley 14/2012) sobre algo que no es una patología, un trastorno o una enfermedad.”

4 Ámbito educativo

4.2.2.   Posibles medidas organizativas básicas a adoptar en el centro

“Atendiendo al hecho de que cada persona es única, es básico escuchar las necesidades que en cada caso se plantean. En función de ellas, el equipo docente, el /la menor y su familia podrán valorar la adopción de algunas de las siguientes medidas:

  • El profesorado y personal no docente, se dirigirá al alumno o la alumna por el nombre que ha sido comunicado por ella o él y/o por la familia, tanto en actividades escolares como en las extraescolares, incluidos los exámenes.
  • La documentación administrativa de uso interno en el centro (listas de clase, boletines informativos de calificaciones, carnets de biblioteca, de estudiante,…) se ajustará al sexo con el que se siente identificado el o la alumna.
  • Además de las actividades de sensibilización-formación que se organicen en el centro, el tutor o la tutora del grupo-clase dedicará momentos de reflexión en el propio grupo orientados a visibilizar e integrar las diversidades sexuales existentes en el aula.
  • En el contexto del centro educativo, se garantizará el derecho al uso de la vestimenta con la que cada persona se siente identificada, incluidos los casos de centros que utilicen uniforme.
  • Se realizarán las gestiones necesarias para que el alumnado trans pueda acceder y utilizar todos los espacios que pueda haber en el centro de uso segregado (aseos, vestuarios…) según su preferencia. Siempre se tendrá en cuenta la opinión del o la menor y se actuará, como es preceptivo, para garantizar su seguridad e intimidad.
  • Si se precisara en alguna ocasión, por causas acordes a unos objetivos concretos, la separación/organización por sexos de ciertas actividades, el profesorado tendrá en consideración el sexo con el que la alumna o el alumno se siente identificado u otras circunstancias.
  • En el caso de que en el centro haya equipos deportivos o competiciones deportivas y en los mismos se dé una separación/organización por sexos, el-la menor participará, si así lo desea, en los equipos o competiciones correspondientes al sexo con el que se siente identificado-a.
  • Todas estas medidas se incluirán en el Plan de Convivencia y el Plan de Coeducación y Prevención de Violencia de Género del centro, así como en el ROF o RRI.”

4.2.3.   Procedimiento ante posibles casos de discriminación, acoso escolar, violencia de género o maltrato infantil por transfobia

“Ante cualquier agresión física o psicológica, desprecio o insulto, o acoso por razón de sexo o de orientación sexual la reacción de la Dirección del centro, del profesorado y de la comunidad educativa en su conjunto, incluido especialmente el alumnado, debe ser contundente y clara”

“En aquellos casos en los que, a causa de la actitud de la familia hacia la identidad sexual del alumno o alumna o a comportamientos no normativos, se detecten indicios de maltrato, la existencia de desprotección o riesgo infantil, los hechos deben ser puestos en conocimiento de las autoridades competentes en materia de protección de personas menores de edad, ministerio fiscal o de la autoridad judicial”

  1. Ámbito sanitario

6.1. Etiología, incidencia y prevalencia

“En lo que se refiere a población de entre 2 y 16 años de edad, la asociación Chrysallis Euskal Herria informa que, atendiendo a los menores cuyas familias están en dicha asociación, la tasa de prevalencia de menores en situación de transexualidad es bastante mayor tanto en Euskadi como en Navarra. En el caso de Navarra con los menores de la Asociación que han realizado ya el tránsito, se supera la tasa de 1/10.000.”

6.4. Atención sanitaria en el ámbito de la atención primaria

“Dado que la transexualidad es un fenómeno cada vez más emergente, el personal de atención primaria debe tener un papel fundamental en la coordinación y continuidad de la asistencia a la persona que presente dicha condición, por lo que será preciso que cuente con los conocimientos y habilidades adecuados para aportar a toda persona que lo solicite, la información necesaria en relación a las cuestiones de identidad de sexo y diversidad de la expresión de género.”

“Se recomienda la formación y puesta al día de los profesionales de la Atención Primaria en el campo de la diversidad sexual, para que puedan ejercer con competencia el papel de coordinación de los agentes sociales, educativos y sanitarios especializados que intervienen en la atención a las personas transexuales, así como el acompañamiento y soporte de éstas a lo largo del tiempo.”

6.4.1. Pediatría de atención primaria

“El o la Pediatra de Atención Primaria (PAP) se encuentra en una situación crucial en la detección de un o una menor en situación de transexualidad, siendo a menudo su primer punto de contacto con los servicios sanitarios. Es por ello fundamental que el o la PAP disponga de los conocimientos básicos sobre cómo es el desarrollo la identidad sexual del ser humano.
La identidad sólo puede ser reconocida y expresada por la propia persona cuando se logra un determinado desarrollo psico-cognitivo, momento que variara de forma individualizada. Habitualmente, a partir de los 2-3 años, con la adquisición del lenguaje un/una menor comienza a referirse a sí mismo como un niño (“soy un niño”) o como una niña (“soy una niña”). Estas expresiones serán cada vez más evidentes y se mantendrán en el tiempo en un sentido si dejamos que se expresen sin condicionamientos externos.
En el o la menor transexual el síntoma “core” es el sentimiento de pertenencia a un sexo que no se corresponde con el que le fue asignado al nacer en base a sus genitales externos. Este fenómeno, per-sé, no es un estado patológico, sino un hecho de la diversidad sexual que va a requerir una atención integral social, educativa y en la mayoría de las ocasiones, aun no siendo una enfermedad, también sanitaria.
En estos casos el papel de el/la PAP es transmitir a las familias que lo realmente importante no es decidir de forma inminente “qué sexo tiene“, sino escuchar al niño o niña su identidad sentida, respetarle y hacer que se sienta aceptado y querido y así permitir el libre desarrollo de una personalidad plena, evitando sentimientos de rechazo, ansiedad o aislamiento.
La labor inicial del PAP es diferenciar al o a la menor en probable situación de transexualidad de los llamados comportamientos de género no normativos o roles no normativos, es decir, comportamientos que se asocian culturalmente a ser niño o niña, hombre o mujer. Por ejemplo: niños que prefieren jugar con muñecas, vestirse de princesa; niñas que juegan a peleas, a futbol…
La actitud recomendada será la de observar, ya que la aparición de un comportamiento de género no normativo, no asociado en el tiempo a un sentimiento de discrepancia entre el sexo sentido y el asignado al nacer, no debe interpretarse como un signo de sospecha de menor en situación de transexualidad y así se les debe explicar a sus progenitores facilitándoles información y apoyo si fuera necesario.”

“La mejor garantía para una buena praxis es escuchar el relato de la niña o del niño, en su libre expresión de lo que va experimentando y sintiendo en relación a su propia identidad sexual.”

“El PAP puede ser testigo de hechos que le ayuden a intuir que se encuentra ante la posibilidad de un niño o una niña en situación de transexualidad.”

“Algunas características frecuentes son:

  • Que el/la menor se refiera a él o ella misma en un sentido claro y sostenido como un niño o una niña: “soy un niño”, “soy una niña” en un sentido discrepante al sexo que le fue asignado al nacer.
  • Que pida a los demás que se dirijan a él o ella en femenino o masculino en un sentido discrepante al sexo que le fue asignado al nacer.
  • Que tenga pensado un nombre correspondiente al sexo sentido. • Que muestre malestar en relación a sus genitales.
  • Que más adelante, sobre todo con el inicio de la pubertad, aparezcan o se incrementen síntomas de malestar, ansiedad y tristeza en relación con los cambios que acontecen en su cuerpo con la aparición de los primeros signos de desarrollo sexual secundario.
  • Que durante la adolescencia, periodo que puede ser compartido con los médicos de familia de atención primaria (MAP), existan datos que orienten de un riesgo mayor de depresión, incluso ideación suicida. El ambiente familiar y social en el que se halle inmerso influye de una manera fundamental así como las dificultades para auto-encontrarse y auto-aceptarse. Todo ello hace referencia a la gravedad del componente de malestar que acompañe en este caso a la condición pura de transexualidad.”

“De todas formas, antes de la pubertad, el trabajo a realizar con niñas y niños en situación de transexualidad debe tener su centro de gravedad en la Atención Primaria, porque en principio en estas edades no se requiere intervención sanitaria especializada, sino más bien acompañamiento, especialmente a sus padres, ayudándoles a comprender la realidad de sus hijos o hijas. No obstante, conviene informar y mantener un vínculo, aunque sea no presencial, con el o la endocrino infantil de la UIG, para ir planificando con tiempo las posibles intervenciones médicas necesarias.
Una vez ante el caso de un niño o niña transexual, el PAP puede adoptar una serie de medidas y cuidados concretos que serán acordadas mutuamente con anterioridad. Así es importante dirigirse a él o ella por su identidad sentida, acordar un nombre para hacerlo si él o ella así lo desea, cuidar el lenguaje y las exploraciones físicas necesarias, asegurando un entorno seguro e íntimo tanto en las consultas espontáneas como en los controles de salud.”

“Al mismo tiempo es importante para el/la PAP conocer y ofrecer información de los recursos disponibles en la Atención especializada así como a nivel social, de asociaciones de apoyo a familiares, que permitan a la familia que así lo desee compartir reflexiones y estrategias, y de las posibilidades dentro del entorno educativo que faciliten la normalización del proceso (Berdindu).
El PAP, siempre que sea posible y previo consentimiento del niño o la niña y de su familia, debe establecer una comunicación regular y bidireccional con la escuela, siendo tal vez necesarias reuniones presenciales con tutores y orientadores, en las que se amplíe el conocimiento de las posibles dificultades percibidas y también con los Servicios Sociales de zona con el objetivo único de proporcionar los cuidados necesarios para el desarrollo pleno de la persona transexual, optimizar su tránsito psicológico y promover su aceptación social.”

“El acompañamiento será la piedra angular durante las primeras fases de la atención a los y las menores en situación de transexualidad y a sus familias. Los responsables de la crianza no son los causantes de la identidad sexual de la persona, sin embargo sentimientos de culpa, obstinación, prejuicio y temor pueden impedir que ésta se exprese de una forma natural. De ahí la gran importancia de, entre otros, los y las pediatras en el papel de apoyo y acompañamiento empático durante todo el proceso de aceptación de la condición de transexualidad.”

“Los y las pediatras de Atención Primaria tienen un papel crucial en la detección de niños o niñas en situación de transexualidad, así como en el acompañamiento y ayuda a los padres para comprender la realidad de sus hijos e hijas, especialmente antes de que alcancen la pubertad.”

6.4.2. Medicina familiar y comunitaria

“Ya se ha dicho que el único modo de identificar la transexualidad es a través del relato que el sujeto hace sobre su propia identidad. Por lo tanto, en consulta, debemos escuchar al adolescente de forma empática, sin juzgar, sin patologizar, respetando su intimidad a la hora de hacer exploraciones clínicas y siempre con su consentimiento.
Sería recomendable dirigirnos a ellos y ellas empleando su apellido o el nombre con el que se identifiquen y hacer ver a los padres que el apoyo y comprensión familiares son fundamentales”

“Ante todo, hay que eximir a los padres de cualquier conato de culpabilidad al respecto del sentimiento identitario de sus hijos.”

6.5.1. Atención sanitaria en la uig a personas en edad pediátrica

“Muchos de esos estudios sobre persistencia, lo que realmente están presentando son datos sobre la correcta o incorrecta identificación de casos en edad prepuberal, no tanto sobre la persistencia o no de la identidad sexual en la edad adulta. De cualquier manera, en la atención sanitaria a los niños y niñas pre-púber en situación de transexualidad, no se toma ninguna decisión terapéutica que sea irreversible, cosa que sí puede darse en la adolescencia, donde la persistencia de la condición en la edad adulta, según esos estudios, es generalizada.”

Expresiones del tipo “yo soy niño” o “yo soy niña” nos indican que estamos ante un niño o niña que expresa claramente su condición de transexualidad. Sin embargo la expresión “yo quiero ser niño” o “yo quiero ser niña”, nos inclinaría a pensar en discriminar un comportamiento de género no normativo. Aunque a veces las cosas no son tan sencillas porque, en ocasiones, la negación persistente por parte de los demás de la propia identidad y la negación de la posibilidad de transexualidad pueden llevar al sujeto a tener dificultad para expresar su identidad con claridad. Por ello, además de la escucha activa y sin prejuicios, va a ser fundamental posibilitar la expresión de la propia identidad de forma auténtica y no condicionada.”

“La sintomatología compatible con la transexualidad se inicia con frecuencia en edades tempranas, generalmente en población infanto-juvenil. En estos casos el menor o el adolescente manifiesta:

  • Percepción o conciencia mantenida e insistente de no ser del sexo que se le asignó al nacer.
  • Puede manifestar un malestar más o menos acusado ante la negación de su identidad y ante la imposición de los roles y modos sociales asociados al sexo que se le asignó al nacer.
  • Puede manifestar malestar más o menos acusado por las características corporales asociadas al sexo que se les asignó al nacer.
  • Además es frecuente que todo ello le conlleve una mayor o menor repercusión afectiva y social.”

“Si se trata de un niño o niña pre púber, la entrevista inicial se realiza con los padres/ tutores y en caso de identificar una necesidad de atención psiquiátrica/psicológica para el niño/a se intervendrá con el menor.”

“Si el niño o la niña es más mayor, (en la pubertad o cercano a la pubertad), estará presente desde la primera entrevista.”

“El proceso de identificación de la condición de transexualidad depende en gran medida de la información suministrada por los propios niños y niñas transexuales y/o por la familia y el entorno social.”

“Antes de la pubertad, una vez identificada o verificada la condición de transexualidad, todo el trabajo con estos niños y estas niñas tiene más sentido que sea atendido en el ámbito de la atención primaria porque, en principio, no necesitan ninguna atención sanitaria diferencial, lo que necesitan es que sus padres sean atendidos y acompañados para que puedan comprender la realidad de sus hijos y acompañarles en su proceso.”

“Recomendamos que el abordaje psicológico deba ser individualizado e integral y atender:

  • Al niño o la niña mediante psicoeducación de la transexualidad; acompañamiento y apoyo psico-emocional; asesorar en el inicio de la transición social si es que no se ha producido todavía; psicoterapia (si fuera necesaria) para mejorar la autoestima y la utilización de estrategias de afronta- miento ante las dificultades que refiere.
  • A la familia proporcionando información, estrategias de apoyo y resolución de situaciones complejas y acompañando el tránsito.
  • Asesoramiento a la escuela.”

“Se denomina tránsito social al hecho de que una persona cuyo sexo no coincide con el que se le asignó al nacer, pase a vivir en todos los ámbitos de la vida de acuerdo a su sexo, lo que conlleva un cambio de mirada por parte de los demás en el reconocimiento y respeto de su identidad. El poder tener una infancia y adolescencia conforme a la identidad sexual es un derecho fundamental, reconocido expresamente en la Ley de Protección Jurídica del Menor. De hecho, el inicio del tránsito social de algunos niños o niñas se inicia con anterioridad al primer contacto con una UIG, ya que no es algo que se pueda “prescribir” por los profesionales sanitarios.”

“Algunos estudios preliminares (“Contextos de desarrollo, ajuste psicológico e identidad sexual en menores transexuales”, de la Cruz Flores, 2014) o un reciente estudio de Olson y al. 2016), muestran que el tránsito social en edad pediátrica suele resultar beneficioso, a corto plazo, para el o la menor. El estudio de Olson indica que aquellos menores en situación de transexualidad apoyados por sus familias y que han realizado el tránsito social tienen índices muy bajos de psicopatologías asociadas, con niveles muy parecidos a la media de población general, y mucho menores que aquellos que no han realizado el tránsito. Por lo que, si bien se hace conveniente realizar estudios científicos que monitoricen este fenómeno, tanto por los indicios que tenemos, como por lo que reconoce la Ley de Protección Jurídica del Menor, resulta aconsejable aceptar y respetar la identidad sexual expresada y acompañar al o a la menor en lo que se denomina el tránsito social si así lo demanda.”

“Recomendamos iniciar la intervención hormonal cuando se requiera frenar el desarrollo puberal en el sexo asignado y, posteriormente, inducir el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en el sexo sentido.”

“Recomendamos iniciar tratamiento con análogos de GnRH en menores transexuales que así lo soliciten en estadio II de Tanner, para frenar el desarrollo de los caracteres sexuales en el sexo asignado, tras haberse hecho un análisis completo desde el punto de vista endocrinológico, haber informado de forma detallada a el/ la menor y sus padres de los efectos clínicos esperables y de los posibles efectos adversos, y tras la cumplimentación de un consentimiento informado.”

“Según la situación concreta de cada menor transexual (sexo, talla, edad ósea, edad a la que ha hecho la transición y situación emocional) el momento de iniciar la terapia hormonal (estrógenos o testosterona) se elegirá de forma individualizada, con el consentimiento del menor/familia, el conocimiento de la UIG27, y las recomendaciones vigentes de expertos.

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